115 年度 甄審 申請表

申請班別
大頭照上傳
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姓名 英文姓名
姓: 名:
※與護照相同拼音 格式如右：Lin Mei-Hua
性別 居留/身分證字號
生日 職稱
服務學校 任教科目
報名資格 最高學歷
畢業學校 畢業系所
電話 ( ) - (公) (分機)

( ) - (私) 		行動電話 - -
緊急聯絡人 聯絡人電話 ( ) - (市話)

- - (手機)
電子信箱
※請勿使用yahoo或hotmail信箱
再次確認信箱
郵遞區號5碼，寄資料用，請填寫正確【ex：11448】 郵遞區號參考可參考中華郵政全球資訊網（點字可連結查詢）
戶籍地址 郵遞區號 地址
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郵遞區號 地址
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請依序(非必填)列出已取得合格教師證書,並附寄證書影本
1. 科目 證號 日期
2. 科目 證號 日期
3. 科目 證號 日期
4. 科目 證號 日期
5. 科目 證號 日期

繳費項目明細
繳費項目
費用總計 :

附註
1.煩請詳閱甄審簡章，相關規定依簡章辦理，如有未盡事宜，悉依中心甄審委員會決議辦理。
2.學員上網登錄報名資料，即表示同意提供相關資料供查核、公告錄取與報到及錄取後轉入本中心學籍系統用；如不同意前述事項，請於報名前告知。 		簽名